Beate
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Message: 
(p185188)
Posté le: 17. Jan 2009, 15:56
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Coucou Francine,
je te recopie quelques liens ! Il y a le silicone (ou teflon, goretex ...), la graisse ... et même le titane, j'ai trouvé un article là-dessus (mais il n'est pas daté ?), ce sont des chercheurs québécois qui l'ont mis au point :
http://www.larecherche.fr/limplant-en-titane-redonne-de-la-voix
| Citation: | L'implant en titane redonne de la voix
Des chirurgiens québécois ont mis au point un nouvel implant pour « réparer » les cordes vocales abîmées. Les deux cordes vocales constituent un muscle situé derrière le larynx : leurs mouvements de fermeture et d'ouverture et leurs vibrations jouent un rôle essentiel dans la voix. La paralysie d'une corde vocale, due à une tumeur ou à un virus, peut empêcher ces mouvements, et la voix du patient devient alors très affaiblie voire impossible. Depuis les années 1970, on tente de rétablir cette fonction par une technique poussant la corde vocale paralysée vers une position médiane, de façon à ce que l'autre puisse la rejoindre, fermant ainsi le muscle. Mais les procédés mis en oeuvre à cette fin, injection de Téflon ou encastrement de silicone, présentent des risques inflammatoires ou chirurgicaux. La méthode mise au point par Maurice Bettez et Christian Ahmarani, de l'hôpital Maisonneuve-Rosemont de Montréal, consiste à sculpter dans le larynx une cavité dans laquelle l'implant va s'encastrer précisément. L'implant comporte un petit bloc mobile que l'on peut pousser au moyen d'une vis. L'ensemble est fixé dans le cartilage par d'autres vis. Le dispositif est en titane, biomatériau le mieux accepté par l'organisme. Pendant l'opération, explique Maurice Bettez, on peut ajuster précisément la qualité de la voix : on demande au patient de parler pendant l'opération et, selon la qualité sonore, on pousse plus ou moins le bloc mobile par des tours de vis. L'implant a permis à dix patients de recouvrer la voix et reste bien supporté après quelques mois. Fabriqué en Allemagne par Leibinger Howmedica, et vendu environ 5 000 francs, il attend l'autorisation de commercialisation sur le marché américain. |
Et ce document très intéressant avec les recommandations cliniques pour les
Paralysies recurrentielles de l'adulte :
| Citation: | Orthophonie : Quand et pendant combien de temps ?
Les données de la littérature ne permettent pas de recommander un délai, une durée et un rythme de prise en charge. Il existe un accord professionnel pour une prise en charge précoce (grade C). Une durée minimum de 3 mois de rééducation semble raisonnable, avant d’envisager une autre stratégie thérapeutique (accord professionnel).
La rééducation est complémentaire de la chirurgie (grade C).
Techniques chirurgicales dans les paralysies unilatérales
Les techniques chirurgicales disponibles actuellement sont de deux types qui consistent l’un et l’autre à rapprocher passivement le bord libre de la corde vocale paralysée de la ligne médiane (action de médialisation) afin de favoriser sont affrontement avec la corde controlatérale au cours de
la phonation. Ces deux types sont les injections intracordales et les thyroplasties. Les complications potentielles tiennent au retentissement sur la filière laryngée.
Les injections intracordales :
Divers matériaux peuvent être mis en place au sein de la corde vocale paralysée : graisse autologue (grade C), polymère de silicones en suspension. Ces deux produits sont les plus utilisés en France dans cette indication. D’autres matériaux existent : le fascia autologue (grade C), et le téflon dont la principale complication est la survenue d’une réaction à corps étranger intracordal. Le collagène bovin n’a pas d’AMM dans cette indication.
La thyroplastie
La thyroplastie consiste en la mise en place d’un implant inerte par l’intermédiaire d’une fenêtre réalisée dans l’aile cartilagineuse thyroïdienne ipsilatérale par cervicotomie. Elle peut être réalisée sous anesthésie locale ou loco-régionale. Divers types d’implants sont disponibles : silastic, silicone, hydroxylapatite, céramique, gore-tex®, vitallium, titane, cartilage autologue (grade B).
D’autres techniques ont été proposées, mais restent d’un usage restreint : adduction laryngée, subluxation crico-thyroïdienne et réinnervation.
Indications thérapeutiques dans les paralysies unilatérales
Bien qu’il n’existe pas de preuve suffisante dans la littérature pour étayer ces indications, il se dégage un consensus professionnel fort pour donner les recommandations suivantes.
En l’absence de troubles de la déglutition mettant en jeu le pronostic vital, la rééducation orthophonique est la solution thérapeutique de première intention.
La chirurgie est indiquée :
- rapidement en cas de dysphonie sévère ou de troubles de la déglutition menaçant
- lorsque le résultat fonctionnel apporté par la rééducation apparaît insuffisant. Les données scientifiques ne permettent pas de fixer un délai, qui est à discuter individuellement.
Choix de la technique chirurgicale
Il n'est pas possible de recommander une seule méthode de médialisation. Plusieurs techniques efficaces sont disponibles parmi lesquelles chaque opérateur pourra faire son choix. De nombreux facteurs doivent être pris en compte : âge, profession, morbidité, nature du traumatisme initial, connaissance de la section du nerf, position des structures laryngées paralysées, importance de la béance glottique en phonation, importance du pannicule adipeux, lésions associées, troubles de la déglutition, évolutivité de l’affection responsable de la paralysie laryngée, perspective de récupération de mobilité, délai par rapport au traumatisme initial, état général, état psychologique du patient.
La réalisation d’une injection intracordale de graisse autologue sous anesthésie générale est particulièrement licite :
- si une récupération de la mobilité cordale est envisageable,
- si l'atrophie cordale n'est pas majeure.
A l’opposé, la réalisation d’une thyroplastie ou d’une injection intracordale de matériau synthétique est la meilleure option :
- en cas de pannicule adipeux insuffisant,
- en cas de contre-indication à l'anesthésie générale (thyroplastie),
- lorsqu’il existe une atrophie cordale marquée. |
Une présentation Powerpoint très intéressante (photos parfois impressionnantes), sur différentes techniques (thyroplastie, implants, injections) :
http://orl.montpellier.free.fr/EPU%.....DIUphoniatrie/chirPLU.pdf
| Citation: | Paralysies cordales unilatérales
THYROPLASTIE DE TYPE I
Impaction de la corde vocale.
Cartilage, Silicone, céramique, Gore-Tex*, Titane
anesthésie locale avec une prémédication, ou anesthésie générale
Décubitus dorsal ,.
Cervicotomie mi-hauteur de l’aile thyroïdienne.
Exposition de l’aile cartilagineuse thyroïdienne:
Réalisation de la fenêtre cartilagineuse:
à mi-hauteur entre l’angle de l'échancrure thyroïdienne et le bord inférieur du cartilage.
homme de 5 mm de largeur pour 12 mm de long
femme de 4 mm de large pour 10 mm de long.
Impaction du cartilage
Maintien par 2 fragments cart prélevés sur le rebord sup del’aile thyr
Ablation du cartilage, mise en placer d’un taquet siliconé
Complications: peu fréquentes. oedèmes laryngés, hématomes postopératoires,
dyspnée obstructive, migration de l’implant ou de
laryngostome.
Méthodes subjectives: Sur une échelle de qualité vocale, plus de 80%
satisfaits
amélioration de l’intensité de la voix projetée, la baisse de la fatigabilité
vocale.
Analyse vocale:
persistance d'une fuite glottique :79% des cas
fonctionnellement gênante: 26%
débit d’air buccal abaissé dans la plupart des cas
A long terme : certaine détérioration vocale quelques mois après
l'intervention,
rétraction progressive de la corde médialisée béance postérieure.
Résorption du cartilage thyroïdien au contact de l'implant
IRM :causes et préciser les corrections à apporter. |
Et aussi :
| Citation: | TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES
INJECTIONS INTRACORDALES
TEFLON *
COLLAGÈNE
MACROPLASTIQUES
GRAISSE
Injection de TEFLON*
Particules de 50 à 100μ , inertes dans l’organisme qui le résorbe
peu.
Les résultats rapportés sont dans la majorité des cas corrects
Injection sous AG.
injecter en un seul point à 2 mm en avant et en dehors de l’apophyse
vocale, 2ème point au tiers moyen.
Appréciation du volume à injecter empirique,sous contrôle visuel.
1,5 à 3 ml
Injection dans le muscle vocal, pas être trop en profondeur ou trop
superficiel, ne pas transfixier la corde (dépot en sous-glottique).
effets secondaires :
inflammation chronique par corps étranger,
tendance à la formation de nodule, migration, obstruction
respiratoire.
Bord libre de la CV: contour irrégulier modifiant les vibrations
vocales.
Complications rares : détresses respiratoires par obstruction
laryngée (oedème glottique ou à des volumes injectés trop importants), des
granulomes (injection trop superficielle).Oncogénicité?
Résultats: la fuite glottique est beaucoup moins importante.
Dégradation ultérieure par résorption de la glycérine constituant la
pâte du produit.
Il est aussi reproché au Téflon de rendre la corde vocale rigide et de
ne pas permettre de bonnes vibrations en phonation.
INJECTION DE COLLAGÈNE
Produit de référence des injections intra-cordale.
Les produits commercialisés en France d’origine bovine ont été
retirés (risques liés aux injections de produits allogènes).
Certains restent commercialisés mais pas AMM pour les
injections intracordales.
injections de collagène autologue obtenus à partir de la graisse
du patient. coût.
Les résultats bons, tous les patients étant améliorés, la plupart
considérablement
réactions allergiques: pratique préalable de tests sous-cutanés
mais le produit était en général bien toléré.
INJECTION DE GRAISSE AUTOLOGUE
Technique récente, 1991 et 1992
Bien tolérée. pas de réaction à corps étranger
revascularisation.
Peu d’effets secondaires mais résorption partielle , impossible d’en
prédire l’importance. Persistance d’environ 20%: surcorriger.
Prélevement au niveau abdominal :
aspiration, excision,
Environ 50% adipocytes prélevés sont endommagés . viabilité des
adipocytes prélevées non traumatisés: 90% . Prélèvement de 4
cm3.
L’injection est effectuée sous microlaryngoscopie en suspension
ou par voie cervicale
sous AGe intubé ou AL + sédation.
L’injection est pratiquée en trois points dans le muscle vocal
jusqu’à obtenir un aspect concave du bord libre de la corde
(surcorrection).
Aucune restriction vocale post-opératoire.
Qualité vocale obtenue excellente, bonnes qualités vibratoires.
La graisse peut être mise en évidence histologiquement
plusieurs mois après l’injection.
INJECTION DE BIOPLASTIQUES
Particules solides de silicone élastomère (polydiméthylsiloxane),
en suspension dans un gel vecteur.
Le produit s’emploie avec un pistolet adapté sur lequel on monte
la seringue de 1,3 cc.
L’injection se fait à la jonction tiers postérieur tier moyen de la
corde vocale en sous muqueux et eventuellement en
intramusculaire à la partie antérieure de la corde, jusqu’à
obtenir un bombement suffisant.
Les résultats phonatoires de ce produit sont identiques au
collagène, le produit est très bien toléré et devrait faire
prochainement l’objet de publication de résultats.
LIMITES DES INJECTIONS INTRACORDALES
Avantages: rapidité, simplicité, reproductibilité
Limites:
Laryngoscopie en suspension : exposition
Fermeture postérieure insuffisante.
Béance postérieure (position en abduction de l’aryténoïde).
-> détérioration vocale ultérieure.
-> compensée par la bascule de l’aryténoïde saine.
Difficulté d’injecter le produit dans l’espace voulu, surtout
si atrophie cordale ou perte de substance. Dans ces cas, le
tissu cicatriciel peut empêcher la médialisation correcte, la
répartition du produit injecté dans la corde qui s’agglutine
au point d’injection, donnant un aspect bosselé au bord libre
de la corde vocale.
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(il y a des photos et des dessins)
Autres liens :
http://www.entorl.com/pages/?rub=LA.....ub=traitementschirurgical
http://acperar.net/SITE/IMG/pdf/harti_1b.pdf (exposé que j'ai eu la chance d'écouter, le Dr Hartl est d'ailleurs l'un de nos médecins-conseil - attention, photos d'opération parfois impressionnantes)
Long article sur les pathologies de la voix : http://www.entorl.com/img/PDF/doc_pdf/lavoix.pdf
Donc, plein de techniques ... dont il faudra discuter tous les détails, les avantages et les inconvénients,, avec les spécialistes !
Apparemment, certaines méthodes ne donnent finalement PAS de bons résultats (et comportent des risques), notamment le TEFLON ...
Gros bisou !
Beate
PS : tu as re-repondu pendant que je cherchais encore ... certains liens sont les mêmes ! 
Dernière édition par Beate le 19. Oct 2016, 13:26; édité 2 fois |
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