| Invité |
Message: 
(p100088)
Posté le: 09. Nov 2006, 22:48
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Je sais que j'ai autre chose de plus technique dans mes archives....mais où ????
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Exploration de la fonction thyroïdienne
Hormones totales (T3T et T4T)
Les hormones thyroïdiennes présentes dans le sang sont liées, à 99,98 % pour la T4 et à 99,80 % pour la T3, à des protéines de transport du sérum. De ce fait, les concentrations circulantes de T3 et de T4 sont fortement dépendantes de la capacité des protéines sériques à les lier. Cela explique que des anomalies des concentrations sériques de T3T et de T4T doivent le plus souvent être rapportées à des anomalies des protéines de transport et non à une dysthyroïdie. On conçoit que les dosages de T3T et T4T aient fait place à l'estimation des fractions libres.
Hormones libres (ET3L et ET4L)
La fraction libre de T3 n'est que de 0,2 %, celle de T4 est de 0,02 % car elle se lie plus fortement aux protéines de transport. Les techniques nécessaires à la séparation, sans déplacement des hormones liéExplorations biologiques de la fonction et de l'auto-immunité thyroïdiennes es aux protéines, des fractions libres (ultrafiltration, dialyse à l'équilibre, chromatographie...), suivie d'une mesure par spectrométrie de masse sont trop difficiles et coûteuses à mettre en œuvre pour être utilisées en routine. Les laboratoires de biologie médicale utilisent, sans exception, des trousses de dosage qui estiment la fraction libre mais ne la mesurent pas directement. Il serait plus approprié de désigner ces méthodes par le terme : Estimation de la fraction libre soit ET3L et ET4L. En dépit des affirmations des fabricants, les trousses de dosage dépendent toutes de la capacité de liaison des protéines de transport. Cette dépendance varie avec la technique mise en jeu par la trousse. Ce fait doit être reconnu et son importance analysée à l'aide de sérums de patients présentant des anomalies de protéines de transport (TBG anormale, dysalbuminémie familiale, autoanticorps, etc.). De surcroît, ces méthodes sont sensibles à la présence dans le sérum de composés (médicaments, acides gras libres...) qui interfèrent avec la liaison des hormones aux protéines de transport. Enfin, dans certains états pathologiques (maladies non thyroïdiennes ou MNT : cancer, sida, dénutrition, etc.), l'estimation des hormones libres peut orienter le diagnostic vers une dysthyroïdie alors que le patient est euthyroïdien. Le biologiste doit connaître les limites des trousses qu'il utilise et doit en informer le clinicien prescripteur. Le recours à une trousse différente peut permettre de mieux maîtriser la situation créée par des résultats discordants.
L'utilité clinique respective de ET3L et de ET4L dépend de nombreux facteurs (carence relative en iode, prise de médicaments dont les hormones thyroïdiennes, l'état clinique du patient, etc.). ET3L est, rarement utile sauf devant une MNT.
TSH
Le dosage de la concentration sérique de la TSH est d'une importance majeure. Effectué seul, en première intention, il permet un dépistage très performant et très économique des dysfonctionnements thyroïdiens. Encore faut-il que la trousse de dosage soit de qualité (3e génération) et correctement utilisée. Le biologiste doit connaître les performances et les limitations de la trousse qu'il utilise. Il doit définir lui-même l'intervalle de référence et vérifier les assertions du fabricant
Devant un résultat discordant (avec la clinique puis avec ET4L et ET3L), la première démarche est de vérifier l'identité du prélèvement ; il faut, ensuite refaire le dosage avec une ou plusieurs trousses différentes, réaliser des dilutions (TSH élevée) dans du sérum de patients hyperthyroïdiens (TSH indétectable)... Cela permet de suspecter ou même d'établir une anomalie de structure de la TSH, la présence d'autoanticorps. En dernier recours, le clinicien peut prescrire un test de stimulation par la TRH (TSH basse) ou un test de suppression par la T3 (TSH élevée).
Le dosage de la TSH est le plus efficace pour détecter une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie infraclinique ou sévère. La performance de ce dépistage va dépendre de l'intervalle de référence (0,5-5,0 U/L, en général) et de l'intervalle « d'alerte » choisi par le clinicien. Il est intéressant de souligner que cet intervalle d'alerte est confondu avec l'intervalle de référence par les médecins généralistes alors que de nombreux spécialistes poursuivent les explorations devant des concentrations de TSH hors de l'intervalle 0,5-2,0 U/L pour un adulte jeune et 1,0-4,0 U/L pour un patient âgé.
Exploration de l'auto-immunité thyroïdienne
Comme les autres dosages, ceux des autoanticorps dirigés contre la thyroperoxydase (aTPO) la thyroglobuline (aTG) et le récepteur de la TSH (aRTSH) peuvent présenter des différences dans les résultats en raison de différences dans les réactifs présents dans les trousses de dosage (préparations antigéniques, étalons, etc.) et dans la mise en jeu de ces réactifs. Un autre point important est la nécessité d'établir un intervalle de référence correct pour chacun de ces dosages.
Autoanticorps antithyroperoxydase (aTPO)
L'identification de la thyroperoxydase à l'antigène microsomal thyroïdien a permis la mise sur le marché de trousses de dosage sensible et spécifique des aTPO grâce à l'utilisation de thyroperoxydase native hautement purifiée ou de thyroperoxydase recombinante. De ce fait les méthodes anciennes recourant à l'agglutination doivent être proscrites.
Le dosage des aTPO représente le meilleur test pour établir un diagnostic d'affection auto-immune thyroïdienne. Dans ce cas, adjoindre à ce dosage celui des autoanticorps antithyroglobuline (aTg) n'est absolument pas justifié. La présence d'aTPO circulants représente, dans des circonstances variées, un facteur de risque :
- dysthyroïdie auto-immune,
- hypothyroïdie pendant un traitement par l'interféron alpha ou le lithium,
- dysthyroïdie sous traitement par la cordarone,
- thyroïdite du post partum,
- stérilité, échec de la fécondation in vitro, fausses couches,
- hypothyroïdie néonatale.
Le dosage des aTPO a donc une place importante dans le diagnostic et la prédiction des dysthyroïdies auto-immunes.
Autoanticorps antithyroglobuline (aTg)
Chez les patients présentant une dysthyroïdie auto-immune, il est très rare que les aTg ne soient pas associés à des aTPO. Le dosage des aTg n'a de place que dans la surveillance des patients traités pour cancer différencié de la thyroïde : la présence d'aTg met en cause la validité du dosage de la thyroglobuline. De ce fait le dosage des aTg doit accompagner celui de la thyroglobuline et ne pas être remplacé par un test de surcharge par de la thyroglobuline exogène dont le résultat n'est pas toujours pertinent. Dans le cadre de récidive de cancers de la thyroïde, il a été montré que la réapparition des aTg pouvait précéder celle de la thyroglobuline.
Autoanticorps antirécepteur de la TSH (aRTSH)
Les aRTSH présents dans le sérum des patients forment un mélange hétérogène : ils ont en commun la capacité de se lier au récepteur et d'empêcher ainsi la fixation et la TSH sur celui-ci ; ils diffèrent par leur capacité ou non à stimuler le récepteur, c'est-à-dire à agir en agonistes ou en antagonistes de la TSH. Les trousses de dosage permettent la mesure de la capacité du sérum à inhiber la liaison de la TSH au récepteur ; le résultat reflète la quantité totale d'autoanticorps capable de se lier au récepteur, mais ne distingue pas les aRTSH stimulants et bloquants. Une autre approche, réservée aux laboratoires spécialisés est de mesurer la capacité du sérum à stimuler le récepteur ; le résultat est proche de l'activité biologique exercée par les aRTSH chez le patient, mais ne mesure que la résultante des effets conjugués des aRTSH stimulants et bloquants. On devrait s'attendre à une différence nette entre les résultats apportés par ces deux approches. C'est rarement le cas, signe que les choses sont plus compliquées que l'on ne l'imagine.
La qualité des trousses de dosage des aRTSH est en progression depuis quelques années grâce à l'utilisation de récepteurs de la TSH produit par recombinaison génétique. Des résultats préliminaires suggèrent que ces trousses ont une sensibilité de 95 % pour diagnostiquer la maladie de Basedow et une spécificité de 99 % pour les sujets normaux.
L'utilisation clinique du dosage des aRTSH reste l'objet de débats. Chez la femme enceinte dysthyroïdienne, son utilisation au troisième trimestre de la grossesse pour anticiper une dysthyroïdie chez le nouveau-né est indiscutée. L'utilisation diagnostique des aRTSH chez des patients hyperthyroïdiens mérite réflexion. Le point à considérer est que le traitement s'appuie sur l'élévation de la T4 et guère sur le taux d'aRTSH. Ceux-ci conservent néanmoins un intérêt quand l'étiologie de l'hyperthyroïdie n'est pas cliniquement évidente. Néanmoins l'absence d'aRTSH ne permet pas d'exclure totalement une maladie de Basedow. L'utilisation du dosage des aRTSH pour prédire l'évolution de la maladie et faciliter les choix thérapeutiques a fait l'objet de résultats trop contradictoires pour être encouragée.
Conclusions
Il n'existe pas de dosage totalement fiable pour explorer la fonction thyroïdienne. Biologistes et cliniciens doivent en être conscients et être prêts à collaborer efficacement devant toute discordance.
L'imperfection, mais aussi le faible coût, des méthodes d'agglutination pour le dosage des autoanticorps ont fait prévaloir le dosage conjoint des aTg et des aTPO dans le diagnostic de l'auto-immunité thyroïdienne. Les progrès réalisés dans le dosage des aTPO doivent faire réserver l'usage des aTg à la surveillance de patients traités pour un cancer différencié de la thyroïde. Le dosage des aRTSH dont le coût est élevé doit être strictement limité. Il faut garder en tête le fait que le traitement des patients présentant une maladie auto-immune de la thyroïde est purement symptomatique et n'a pas d'effets avérés sur la ou les causes de ces affections. |
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