Fanni
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Posté le: 27. Juil 2007, 10:08
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GROSSESSE ET SECURITE SOCIALE
Tout savoir sur l'assurance maternité et le congé paternité
Attention : ce mémo concerne les prestations du régime général de sécurité sociale (régime des travailleurs salariés). Si vous relevez d’un autre régime (fonction publique, professions indépendantes, régime agricole…) et bien que des similitudes existent, prenez contact directement avec votre caisse d’affiliation.
Mise à jour au 23 juillet 2007. Pour toute modification législative ou réglementaire ultérieure consultez le site de l’Assurance Maladie www.ameli.fr ou contactez votre CPAM.
L'assurance maternité
Comment en bénéficier ?
Déclaration de grossesse : elle doit être adressée obligatoirement avant la fin du 3ème mois grâce à l'imprimé "premier examen médical prénatal" rempli par le médecin ou la sage femme :
· Les volets 1 et 2 (bleus) sont à envoyer à la CAF
· Le volet 3 (rose) est à adresser à la CPAM qui vous fera parvenir un "guide de maternité". A réception, N’OUBLIEZ PAS DE METTRE A JOUR VOTRE CARTE VITALE.
La prise en charge de vos soins
Principe : tous les frais de santé (soins, médicaments, etc.) effectués du 1er jour du 6ème mois de grossesse, jusqu'au 12ème jour suivant l'accouchement, sont pris en charge au titre de l'assurance maternité, qu'ils soient en lien ou non avec la grossesse (décret du 24.12.2004).
En dehors de cette période, les frais médicaux sont pris en charge aux tarifs habituels sauf les dépenses engagées au titre des examens obligatoires (mère, père, enfant) et un certain nombre de soins spécifiques qui sont couverts par l’assurance maternité :
- pendant la grossesse (mère, père)
- l'accouchement
- soins postnataux (mère et enfant).
Les frais pris en charge par l'assurance maternité sont exonérés de ticket modérateur : prise en charge à 100% dans la limite des tarifs de la sécurité sociale (si vous avez une complémentaire santé, elle pourra, selon votre contrat, rembourser les éventuels dépassements).
Durant la période de prise en charge par l'assurance maternité, ou pour les soins spécifiquement pris en charge au titre de l'assurance maternité en dehors de cette période, l'assurée n'a pas à acquitter la participation forfaitaire.
Pendant la grossesse
Les examens obligatoires pris en charge par l'assurance maternité
Chaque examen doit comporter un examen clinique et des examens de laboratoires. Ces examens sont pris en charge à 100% par l'assurance maternité.
La future mère doit se soumettre à 7 examens :
Le 1er examen doit obligatoirement être réalisé avant la fin du 3ème mois de grossesse et permet d’établir la déclaration de grossesse.
Les 6 autres examens doivent être pratiqués chaque mois, à partir du 4ème mois de grossesse jusqu'à la date d'accouchement.
Ils peuvent être réalisés par un médecin ou une sage femme.
Le futur père doit se soumettre à un seul examen médical avec une radiographie des poumons, le cas échéant avec des analyses si l'examen de la mère ou les antécédents familiaux le rendent nécessaire.
Soins particuliers également pris en charge par l'assurance maternité
3 échographies : généralement une par trimestre.
Si elles ont lieu avant le 1er jour du 6ème mois, elles sont prises en charge à 70% sur le risque maladie.
Si elles ont lieu à compter du 1er jour du 6ème mois, elles sont prises en charge à 100% sur le risque maternité.
D'autres échographies peuvent être prises en charge, après entente préalable (EP), en cas de grossesse pathologique ou de pathologie fœtale.
Recherche de maladies génétiques (amniocentèse et caryotype fœtal) : ces examens sont proposés aux femmes présentant un risque particulier et sont pris en charge à 100% sur le risque maternité après EP et accord de la patiente, quelle que soit la date de réalisation de l'examen.
8 séances de préparation à la naissance réalisées par un médecin ou une sage femme et prises en charge à 100% sur le risque maternité quelle que soit la date de réalisation.
Le test VIH est proposé à la femme enceinte après information sur les risques de contamination. Cet examen est pris en charge à 100% sur le risque maternité, qu'il soit réalisé avant ou après le 6ème mois.
Dosage de la glycémie.
L’accouchement
Frais d'accouchement et d'hospitalisation
Les honoraires d'accouchement et les frais de séjour à l'hôpital ou en clinique conventionnée, dans la limite de 12 jours à partir du jour de l'accouchement, sont pris en charge à 100% du tarif conventionnel sur le risque maternité. Au-delà du 12ème jour : la prise en charge est assurée en maladie.
La péridurale est prise en charge à 100% dans la limite des tarifs de sécurité sociale.
Les soins dispensés au nouveau-né dans l'établissement de santé dans les 30 jours qui suivent sa naissance sont pris en charge à 100% sur le risque maladie.
Frais de transport
Le transport pour l'entrée à l'établissement, est pris en charge au titre de l'assurance maternité sans qu'il soit exigé de prescription médicale.
Le transport de la mère et de l'enfant pour le retour à domicile est pris en charge par l'assurance maternité s'il est effectué moins de 12 jours après l'accouchement, sur prescription médicale.
Les soins postnataux
La mère
Dans les 8 semaines qui suivent l'accouchement, la mère doit suivre un examen médical réalisé par le médecin ou la sage femme et pris en charge à 100%.
Des séances de rééducation abdominale ou périnéo-sphinctérienne peuvent être prescrites après l'accouchement sous réserve de l'accord préalable du service médical.
· les actes de rééducation abdominales relèvent de la compétence du masseur-kinésithérapeute dans la limite de 10 séances. Ces séances sont prises en charge au titre de la maternité.
· les actes de rééducation périnéo-sphinctérienne relèvent de la compétence de la sage-femme et du masseur-kinésithérapeute. Ces séances sont prises en charge au titre de la maternité.
Soins à domicile : à la sortie de la maternité, possibilité de bénéficier d’un suivi à domicile par le médecin ou la sage femme, soins pris en charge à 100% pendant les 12 jours suivant l’accouchement.
L'enfant
Une fois bébé arrivé, n’oubliez pas d’informer votre caisse d’assurance maladie de sa naissance pour qu’il bénéficie de la prise en charge de ses soins. Il suffit d’envoyer une photocopie du livret de famille ou un extrait d’acte de naissance et le formulaire de demande de rattachement disponible sur www.ameli.fr rubrique « formulaires (n°S3126a).
Il bénéficie d'un suivi médical systématique depuis sa naissance jusqu'à l'âge de 6 ans.
Pendant le séjour à la maternité, quelques gouttes de sang sont prélevées sur le talon du bébé afin de procéder au dépistage de plusieurs maladies d’origine génétique. Ce dépistage précoce est entièrement pris en charge par la sécurité sociale.
Il est ensuite prévu 20 examens obligatoires pris en charge à 100% par l'assurance maternité (la CPAM vous adressera un « guide de surveillance du nourrisson »). Les examens du 8ème jour, du 9ème au 10ème mois et du 24ème au 25ème mois sont l'occasion d'un bilan plus approfondi et donnent lieu à la délivrance d'un certificat médical. Ils sont obligatoires pour bénéficier des prestations familiales.
Lors de ces examens obligatoires, le médecin traitant peut être amené à prescrire tout autre examen complémentaire ou spécialisé s'il le juge nécessaire, le remboursement s'effectue au titre de la maternité (biologie, radiographie...).
Votre congé maternité
La durée du congé maternité est variable : elle dépend du nombre d’enfants déjà à charge et du nombre d’enfants que vous attendez ; il se divise en 2 temps : le congé prénatal (avant l’accouchement), et le congé postnatal (après l’accouchement).
Exemple pour un premier ou un second enfant (grossesses simples) : congé prénatal de 6 semaines (42 jours) + congé postnatal de 10 semaines (70 jours) = 112 jours.
NOUVEAU : possibilité de report d’une partie du congé prénatal sur le congé postnatal. Renseignez-vous auprès de votre CPAM.
Le repos supplémentaire : avant le congé prénatal, un repos supplémentaire de 2 semaines maximum (14 jours) peut être prescrit par votre médecin si votre état de santé le nécessite.
L’accouchement prématuré : si vous accouchez plus de 6 semaines avant la date prévue, la durée de votre congé maternité peut être allongée sous certaines conditions. Renseignez-vous auprès de votre CPAM.
L’accouchement tardif : votre congé prénatal est prolongé jusqu’à la date de l’accouchement et la durée de votre congé postnatal reste la même.
En cas d’hospitalisation du bébé : s’il est hospitalisé plus de 6 semaines pendant votre congé postnatal, vous pouvez reprendre votre travail pendant la durée de son hospitalisation ; vous pouvez ensuite prendre la fin de votre congé postnatal à partir du jour où il quitte l’hôpital.
Pendant votre congé maternité, vous pouvez percevoir des indemnités journalières :
CONDITIONS D’OUVERTURE DES DROITS :
La mère doit remplir simultanément 3 conditions :
- Justifier de 10 mois d'immatriculation à la date présumée d'accouchement
- Remplir les conditions de salariat ou de cotisation identiques à celles fixées pour les interruptions de travail pour maladie d'une durée < à 6 mois soit au début de la date présumée de grossesse (DPG) soit à la date du début du repos prénatal.
- Cesser son activité professionnelle de manière ininterrompue pendant au moins 8 semaines.
PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR :
Activité salariée : l'employeur doit adresser à la CPAM de la future mère l'attestation de salaire.
Ou elle est indemnisée par les ASSEDIC et doit adresser :
- ses 4 derniers bulletins de salaire
- certificat de travail du dernier emploi
- l'avis d'admission à l'ASSEDIC
- le dernier avis de paiement ASSEDIC
GENERALITES SUR LE CALCUL DE L’IJ MATERNITE (imposable) :
Le montant de l'IJ versé est égal à 100% du gain journalier net moyen de base (GJB)·
Calcul du GJB, pour une paie mensuelle :
- on prend les 3 derniers salaires, le montant de chaque paie doit être inférieur au plafond de sécurité sociale (si montant supérieur on prend le plafond)
- on déduit de chacun des montants le taux de cotisation- on additionne les salaires nets ainsi obtenus et
- on divise le tout par 90.
Le congé paternité
Comment en bénéficier ?
Dispositif mis en place au 1er janvier 2002 (loi du 21.12.2001 de financement de la sécurité sociale pour 2002).
A partir du moment où vous avez reconnu le bébé (ou qu’un acte de naissance a été établi) et que vous habitez en France, vous avez droit au congé paternité : peu importe votre situation familiale, que l’enfant soit ou non à votre charge, son lieu de naissance ou d’habitation.
En pratique, vous devez informer votre employeur, par lettre recommandée avec accusé de réception et au moins 1 mois avant la date choisie et de la durée du congé (article L 122-25-4 du Code du Travail).
Ce congé ne peut pas vous être refusé si ces formalités sont respectées (mais si la date d’accouchement est modifiée, le congé paternité ne peut être décalé qu’avec l’accord de l’employeur).
Vous avez droit à un congé de 11 jours maximum, à prendre en une fois, et avant les 4 mois de votre bébé.
Votre employeur : le jour de la reprise du travail, il doit remplir et adresser à votre Caisse d’Assurance Maladie l’attestation de salaire permettant le calcul de vos éventuelles indemnités journalières
Vous devez également adresser à votre Caisse un justificatif de filiation :
- copie de l’extrait d’acte de naissance, ou
- du livret de famille mis à jour, ou
- de l’acte de reconnaissance de l’enfant
En cas d’indemnisation par les ASSEDIC, vous devrez fournir à la CPAM :
- vos 4 derniers bulletins de salaires
- un certificat de travail du dernier emploi
- le dernier avis de paiement des ASSEDIC
- et toujours une pièce justifiant de la filiation de l’enfant.
Quelle indemnisation ?
Conditions à remplir simultanément par le père à la date du début du congé paternité :
- justifier de 10 mois d’immatriculation (affiliation personnelle au régime général)
- remplir certaines conditions de salariat (nombre d’heures travaillées) ou de montant de cotisations.
NB : si ces conditions d’ouverture des droits sont établies à la date de rupture du contrat de travail, le père conserve sont droit aux indemnités journalières pendant une année.
Le montant de l'indemnité journalière au titre du congé paternité se fait en fonction d'un calcul, sur la base des justificatifs présentés, et il ne doit pas dépasser un plafond : voir assurance maternité (règles identiques).
Comme les IJ maternité, les indemnités journalières de paternité sont imposables et soumises à la CSG et à la CRDS.
Elles ne sont pas cumulables avec d’autres indemnités : indemnités journalières versées pour un arrêt de travail pour maladie ou accident de travail ; allocation parentale d’éducation ; allocation de présence parentale ; indemnisation ASSEDIC ; congé d’adoption. En cas d’arrêt maladie intervenant pendant le congé paternité, il sera servi l’indemnité la plus avantageuse.
Le paiement des indemnités journalières de paternité s’effectue à terme échu, dès réception de l’attestation de salaire et du justificatif de filiation.
Les cas particuliers
· naissances multiples : congé paternité de 18 jours maximum
· hospitalisation du bébé : le congé peut être reporté à la date à laquelle le bébé sort de l’hôpital
· naissance à l’étranger : le congé paternité est accordé au père quel que soit le lieu de naissance ou d’habitation de l’enfant. |
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