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ARTICLE : Traitement combiné T3 et T4

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Heliotropehors ligne
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MessageARTICLE : Traitement combiné T3 et T4

 (p437750)
Posté le: 18. Oct 2016, 12:52
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La Newsletter intitulée La lettre de la Thyroïde de la société française d'endocrinologie que je viens de recevoir apporte de l'eau au moulin des personnes qui se trouvent mieux avec un traitement combiné.
Je vais essayer de mettre ici un copier/coller de l'article consacré à ce sujet :

Traitement combiné par thyroxine (T4)+triiodothyrine (T3) : du passionnel au rationnel
Edouard GHANASSIA, endocrinologue-échographiste, Sète

Quel est le contexte ?
Dix pour cent des sujets en hypothyroïdie apparaissent insatisfaits de leur traitement, malgré des marqueurs dans la norme (1). Parmi les différentes hypothèses, celle d’un trouble de conversion de T4 en T3 a émergé. L’avènement d’Internet et des réseaux sociaux a étendu l’utilisation du traitement combiné par T4 et T3, sans prise de position des sociétés savantes. Dans ce contexte, l’European Thyroid Association a publié en 2012, ses recommandations, proposant une base empirique de pratique, et incitant aux évaluations (2).

Quel est le rationnel biologique ?
Vingt pour cent de la T3 circulante est synthétisée par la thyroïde tandis que 80 % est issue de la conversion de T4 circulante. La T3 tissulaire provient de sources différant selon les tissus : pénétration de T4 par MCT et conversion en T3 par la désiodase 2 – DIO2 – pour les neurones, entrée de T3 ou T4 par MCT et métabolisation par une désiodase de type 1 pour les cellules périphériques…
Du fait de l’hétérogénéité de l’activité des transporteurs MCT et des DIO, soustendues par des polymorphismes génétiques, les rapports T4/T3 tissulaires et plasmatiques ne sont pas reproduits par la monothérapie T4.

Que nous disent les premières études cliniques chez l’homme ?
Les premières études, non randomisées, d’effectifs réduits, comparant monothérapie T4 au traitement combiné T4-T3 sans critères d’inclusion spécifiques, sans critères précis de choix de la posologie ou de suivi, produisent des résultats discordants.
En 1999, R. Bunevicius publie une étude sur 33 patients, randomisée en cross-over, avec une amélioration des paramètres psychométriques, de la qualité de vie et une préférence des patients pour le traitement combiné (3). En 2006, S. Grozinski conduit une méta-analyse qui semble signer l’oraison funèbre du traitement combiné puisque rapportant l’absence de différence significative sur les principaux paramètres de santé et de qualité de vie (4). En 2009, B. Nygaard apporte un renouveau inattendu : son étude randomisée en cross-over sur 59 patients démontre une amélioration très significative sur de nombreux paramètres psychosociaux (5). Enfin, dans 7 études randomisées sur 8, les patients rapportent une préférence pour le traitement combiné qui n’est pas toujours expliquée par la perte de poids (1).

Comment expliquer ces discordances et en tirer leçon pour l’avenir ?
Parmi les facteurs, ont été débattus : durée, taille des groupes, variables psychosociales étudiées, étiologie de l’hypothyroïdie (un léger avantage semble se dégager chez les sujets thyroïdectomisés), design de l’étude (toutes les études ayant donné des résultats significatifs étaient en cross-over), population recrutée (les insatisfaits tireraient plus d’avantages que les satisfaits… mais c’est justement pour eux que de tels protocoles sont conçus).

Quatre principes ont été retenus afin d’affiner les protocoles :

1. Poser différemment la question : aucune étude n’avait été conçue pour identifier le sous-groupe de patients susceptibles de répondre au traitement combiné.

2. Copier la physiologie : reproduire le rythme circadien et maintenir un ratio T4/T3 physiologique implique d’assurer un taux fixe de T4 sur le nycthémère et une montée de T3 en fin de nuit (6). Les formulations actuelles étant inadéquates, l’utilisation de T3 à libération modifiée serait intéressante. Avec les galéniques actuelles, l’ETA recommande la prise de T3 en début de soirée.

3. S’accorder sur la posologie : B. Nygaard remplace 50 µg de T4 par 20 µg de T3 (5). D’autres utilisent des ratios de doses de 5/1 à 20/1 (1).

4. Tenir compte des polymorphismes : plusieurs études ont identifié des polymorphismes associés à une préférence pour le traitement combiné (7). Au congrès de l’ETA 2016, l’équipe de Nygaard a présenté une étude sur 45 sujets randomisés en cross-over avec étude des polymorphismes DIO2 et MCT10. Une préférence pour le traitement combiné a été observée chez 27 patients (60 %) qui ne différaient pas en termes de sexe, âge, indice de masse corporelle, thyréostimuline, T4, T3, rapport T4/T3 circulant ou paramètres d’auto-immunité avant, pendant ou après traitement. En revanche, si l’on considérait le polymorphisme 225014 de DIO2 (A) et 17606253 de MCT10 (B), les patients avaient une préférence pour le traitement combiné : 42 % des sujets A-/B-, 63 % des sujets A-/B+ ou A+/B- et 100 % des sujets A+/B+.

En 2003, M.M. Kaplan, D.H. Sarne et A.B. Schneider écrivaient dans le JCEM (8) : « À la recherche du rêve impossible : l’hormonothérapie qui traiterait tous les symptômes de tous les hypothyroïdiens. » Si l’hormonothérapie s’entend au sens large comme l’intégration des facteurs cliniques, génétiques, biologiques, etc. associés à l’empathie, l’ouverture d’esprit, le pragmatisme et le bon sens clinique… alors Why not ? Et What Else ?

Références bibliographiques
Saravanan P, Chau WF, Roberts N, Vedhara K, Greenwood R, Dayan CM. Psychological well-being in patients on ‘adequate’ doses of L-thyroxine: results of a large, controlled community-based questionnaire study. Clin Endocrinol (Oxf.) 2002;57(5):577-85.
Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump MP. 2012 ETA Guidelines: The Use of LT4 and LT3 in the Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J 2012;1(2):55-71.
Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ Jr. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. New Engl J Med 1999;340(6):424-9.
Grozinsky-Glasberg S, Fraser A, Nahshoni E, Weizman A, Leibovici L. Thyroxine–triiodothyronine combination therapy versus thyroxine monotherapy for clinical hypothyroidism: meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(7):2592-9.
Nygaard B, Jensen EW, Kvetny J, Jarlov A, Faber J. Effect of combination therapy with thyroxine (T4) and 3,5,3-triiodothyroxine (T3) versus T4 monotherapy in patients with hypothyroidism, a double-blind, randomized cross-over study. Eur J Endocrinol 2009;161(6):895-902.
Wiersinga W. Do we need still more trials on T4 and T3 combination therapy in hypothyroidism ? Eur J Endocrinol 2009;161(6):955-9.
Panicker V, Saranavan P, Vaidya B et al. Common variation in the DIO2 gene predicts baseline psychological well-being and response to combination thyroxine plus triiothyronine therapy in hypothyroid patients. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(5):1623-9.
Kaplan MM, Sarne DH, Schneider AB. In search of the impossible dream? Thyroid hormone replacement that treats all symptoms in all hypothyroid patients. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(10):4540-2.

Camille Buffet déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Édouard Ghanassia déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Lionel Groussin n'a pas précisé ses éventuels liens d'intérêts.
Selma Housni déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Isabelle Oliver-Petit déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.
Frédérique Savagner n'a pas précisé ses éventuels liens d'intérêts.
Fritz-Line Vélayoudom-Céphise déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Jean-Louis Wémeau n'a pas précisé ses éventuels liens d'intérêts.

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Liwehors ligne
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 (p437767)
Posté le: 18. Oct 2016, 18:48
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Bonsoir,

Merci pour ce texte. J'ai pas tout compris Laughing
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Beatehors ligne
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 (p437775)
Posté le: 18. Oct 2016, 20:05
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Bonsoir Héliotrope !

Merci d'avoir mis l'article ! Je m'apprêtais à le mettre, moi aussi ! Le Dr Ghanassia est un ami (nous participons chaque année à la formation pour médecins qu'il organise à Sète), et le sujet du traitement combiné le passionne depuis longtemps !

Et l'un des points qu'il mentionne, le "polymorphisme" qui expliquerait pourquoi certains patients (environ 10%), sous Levothyrox seul, n'arrivent pas à aller totalement bien, a en effet beaucoup été mentionné lors du congrès international à Copenhague, en septembre dernier.

Le texte parle également des recommandations internationales de l'ETA, élaborées en 2012 par Birgit Nygaard etc, que nous avons dans notre FAQ, le lien se trouve à la fin de cet article-ci :

Lien à l'intérieur du forumFAQ : La T3 (Cynomel, Euthyral) : Qui ? Quand ? Comment ?

Je me suis permis de rajouter "Article" dans le titre de la discussion (comme nous le faisons pour tous les articles, pour les différencier des questions des forumeurs), et de rajouter le lien vers la "source", la newsletter de la SFE, publiée sur leur site.

Comme le dit le Dr Ghanassia, il reste de la recherche à faire sur le sujet ! Mais c'est déjà bien qu'on prenne de plus en plus conscience du problème (alors qu'auparavant, il était plutôt nié, du genre "votre TSH est dans la norme, le reste on s'en fout, vous DEVEZ aller bien, et sinon c'est dans la tête" ...)

Bonne soirée !

Beate
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Liwehors ligne
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 (p437779)
Posté le: 18. Oct 2016, 20:14
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Merci Beate,

C'est rare d'avoir un médecin de ce genre, c'est rassurant pour les sudistes !!!
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Heliotropehors ligne
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 (p437800)
Posté le: 19. Oct 2016, 06:29
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Liwe, rassure-toi j'ai trouvé certains passages de l'article difficiles à comprendre mais la conclusion est claire, c'est le principal ! Razz
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