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ARTICLE : hypervascularisation nodule = prédicteur malignité

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MessageARTICLE : hypervascularisation nodule = prédicteur malignité

 
Posté le: 06. Mar 2008, 22:49
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Citation:
Valeur pronostique de l’hypervascularisation d’un nodule thyroïdien en termes de malignité potentielle

Par Laurence Leenhardt (AP-HP, Pitié Salpêtrière)

Dans un contexte d’euthyroïdie confirmé par la normalité du taux de TSH, l’hypothèse est que les nodules thyroïdiens hypervasculaires correspondent plus volontiers à des cancers. L’échographie avec étude Doppler est l’outil le plus simple, à ce jour, pour étudier la vascularisation des nodules thyroïdiens. Malgré ses limites (réglage de l’appareil, reproductibilité), est-ce un examen fiable et apporte-t-il une valeur diagnostique ajoutée en faveur de la malignité chez un patient donné ?

La comparaison entre le Doppler couleur et l’architecture vasculaire à l’histologie (reconstitution 3D) dans une série italienne récente (Foschini MP, Int J Surg Pathol 2007) souligne que l’aspect de la vascularisation du nodule est généralement fonction de la structure de ce nodule :
- nodule colloïde : vaisseau refoulé ;
- structure papillaire : vaisseau ramifié ;
- structure microfolliculaire : vaisseau pénétrant et encerclant les microfollicules ;
- nécrose tumorale : pas ou peu de vascularisation d’où un aspect parfois trompeur (cancer anaplasique).

Méthodes
L’étude de la vascularisation se fait en 2 temps :
- analyse qualitative par le Doppler Couleur ou Doppler Energie (plus sensible car le signal est indépendant du sens des flux artériels ou veineux) ;
- analyse quantitative par le Doppler pulsé avec mesure des vitesses systoliques maximales ou pic systolique et de l’index de résistance (IR).
Le réglage de l’appareil doit être standardisé pour une bonne reproductibilité : réglage du gain couleur, de la PRF (fréquence de répétition des pulses) entre 750 - 1500 Hz. Plus les vitesses à analyser sont faibles, plus la PRF doit être basse. En cas de mesure des vitesses circulatoires, une correction d’angle du tir Doppler doit être effectuée. Le calcul de l’IR ne nécessite pas de correction d’angle. La taille du nodule analysé doit au moins être centimétrique.

Résultats
On distingue 4 stades au Doppler Couleur ou Energie :
- stade 1 pas ou peu de vascularisation ;
- stade 2 vascularisation périphérique ;
- stade 3 vascularisation mixte périphérique et centrale ;
- stade 4 vascularisation pénétrante centrale.
L’hypothèse est que les stades 1 et 2 plaident en faveur de la bénignité, 3 et 4 en faveur de la malignité.
Les vitesses systoliques au niveau du nodule sont peu utilisées car entachées d’erreur (correction d’angle nécessaire). L’index de résistance normal au sein d’un nodule est compris entre 0,5 et 0,75.

Valeur pronostique en terme de malignité
Dans la littérature, la sensibilité du Doppler Couleur ou Energie en faveur de la malignité varie de 54 à 74%, la spécificité de 79 à 80%, la valeur prédictive positive (VPP) de 24 à 42% et la valeur prédictive négative (VPN) de 85 à 97% (Frates Radiology 05). Une hypervascularisation suspecte (type 3 ou 4) n’a de valeur que si elle confrontée aux autres signes échographiques de suspicion de malignité que sont : le caractère solide hypoéchogène, les contours flous ou l’absence de halo, les microcalcifications, la forme plus haute que large du nodule. Une analyse multivariée (Papini JCEM 02) démontre que la vascularisation interne (OR 14,3 ; p<10-3), les contours flous (OR 16,8 ; p<10-3), les microcalcifications (OR 4,97 ; p<0> 0,75 sont suspectes de malignité avec une sensibilité de 40 à 85%, spécificité de 97 à 99%, VPP de 67 à 86%, VPN de 92 à 99% (Cerbone 99, De Nicola 05). L’association d’un IR > 0,75 et d’une vascularisation type 4 améliore les performances avec une sensibilité de 93% en faveur de la malignité et une spécificité de 88%.
A contrario, devant une vascularisation pauvre ou périphérique, on ne peut exclure la malignité, car environ 30% des cancers sont dans ce cas.

Aussi, pour un patient donné, la valeur ajoutée de l’étude Doppler peut être calculée d’une autre façon par l’étude des likelihood ratios ou probabilités ou pré et post test (étude Doppler) de présenter un cancer. Cette méthode intègre la sensibilité et spécificité du test Doppler mais aussi la prévalence du cancer dans la population générale. La probabilité pré test correspond à la prévalence du cancer dans la population. La probabilité post test, qui est la probabilité de cancer après examen Doppler, est calculée par le théorème de Baye.
Une publication récente utilise cette méthode d’analyse sur 2 séries de patients présentant un nodule « folliculaire » en cytologie (Levine, Endocr Pract, 06). Avec une prévalence de cancer de 12 à 14%, la probabilité de présenter un cancer quand l’étude Doppler a conclu à une vascularisation pénétrante intranodulaire type 4 est de 50% et décroît à 3% quand ce signe Doppler est absent. La conclusion est qu’une vascularisation pénétrante intranodulaire plaide en faveur de la malignité et aide à l’analyse des cytologies « folliculaires ».

En bref, l’étude Doppler du nodule est un moyen simple d’apprécier sa vascularisation. Une vascularisation pénétrante intranodulaire est suspecte de malignité. Elle n’a pas dans ce cas besoin d’être très abondante. Un seul vaisseau radiaire peut être suspect, surtout s’il s’associe aux autres signes échographiques de suspicion, ce qui augmente la valeur prédictive positive de malignité. Il semble assez aisé d’évoquer avec un bon degré de certitude un cancer papillaire devant un nodule solide hypoéchogène à contours peu nets et avec microcalcifications et vascularisation pénétrante. La prédiction de cancer reste plus délicate devant ces nodules vascularisés dans lesquels l’interprétation des cytologies est aussi difficile et qui correspondent souvent à des adénomes microfolliculaires richement vascularisés. Dans ces cas, l’existence d’une vascularisation pénétrante type 4 semble un signe significatif ayant une réelle valeur ajoutée en faveur de la malignité.

Date de publication : 03-12-2007

Source : site endocrino.net
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